Placez correctement les électrodes ECG

Le placement correct des électrodes ECG est essentiel pour obtenir des résultats précis lors de l’enregistrement d’un électrocardiogramme (ECG). Que ce soit pour diagnostiquer des problèmes cardiaques ou surveiller la santé cardiovasculaire d’un patient, une bonne connaissance du placement des électrodes est cruciale. Dans cet article, nous exposerons les bons gestes pour la position des électrodes ECG afin d’assurer des enregistrements de qualité.

Préparation de la peau

Avant de placer les électrodes ECG, il est important de préparer la peau du patient. Assurez-vous qu’elle est propre, sèche et exempte de lotions, d’huiles ou de poils. Si nécessaire, rasez les poils pour assurer un contact optimal entre l’électrode et la peau.

Localisation des points clés

Le placement des électrodes ECG est basé sur des repères anatomiques spécifiques. Les points clés comprennent les membres supérieurs (bras et avant-bras), les membres inférieurs (cuisses et jambes) et la région thoracique. Les électrodes sont généralement placées selon le schéma à 12 dérivations, qui fournit une vue tridimensionnelle du cœur.

Placement des électrodes précordiales

Les électrodes précordiales sont placées sur la poitrine pour capturer les variations du potentiel électrique du cœur. Les positions standard comprennent V1 à V6, avec V1 au quatrième espace intercostal droit, V2 au quatrième espace intercostal gauche, et ainsi de suite. Assurez-vous de bien délimiter chaque emplacement avant de fixer l’électrode.

Placement des électrodes des membres

Les électrodes des membres sont placées sur les bras et les jambes. Les emplacements standard incluent les poignets et les chevilles, avec une électrode sur chaque côté. Veillez à positionner les électrodes de manière symétrique pour des enregistrements équilibrés.

Connexion correcte des câbles

Assurez-vous que les câbles reliant les électrodes à l’appareil ECG sont correctement connectés. Suivez les codes couleur et les indications de l’appareil pour éviter toute confusion. Une connexion incorrecte des câbles peut compromettre la qualité des enregistrements.

Évaluation continue

Pendant l’enregistrement, surveillez en continu la qualité du signal. Si des interférences apparaissent, vérifiez le placement des électrodes et ajustez si nécessaire. Une bonne qualité de signal est cruciale pour des interprétations précises.

La position des électrodes ECG dans l’électrocardiographie est une étape fondamentale pour obtenir des résultats fiables. En suivant ces principes de base, les professionnels de la santé peuvent garantir des enregistrements ECG de qualité supérieure, facilitant ainsi le diagnostic et la surveillance des conditions cardiaques. Une attention minutieuse aux détails et une compréhension approfondie de l’anatomie contribuent à garantir la précision des informations recueillies par l’ECG.

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 Présentation de Jérôme Molinaro : Infirmier depuis 2002 ayant travaillé en USIC (Unité en Soins Intensifs de Cardiologie) dès la sortie de l’école, je suis tombé amoureux de la cardiologie. Depuis 2013, je me suis intéressé à l’analyse de l’ECG (Electrocardiogramme), au départ pour mes connaissances personnelles. J’ai eu ensuite envie de partager tout ça avec les soignants. J’ai donc créé et réalisé des formations pour les paramédicaux (Infirmières, aides-soignantes et infirmières en pratiques avancées) et écris un livre sur le sujet « ECG pour tous ». L’analyse et la compréhension de l’ECG est certes complexe mais nous aide à mieux comprendre ce que nous faisons et reste passionnante.

Comment lire un ECG? Voici ma méthodologie en 5 points:

1. Rythme

• Fréquence : Les valeurs normales se situent entre 55 (50) et 100 battements par minute mais certains éléments doivent être pris en compte. En effet, la fréquence peut varier en fonction de plusieurs paramètres, comme l’âge, l’état de santé et les traitements en cours. Un nourrisson ou un enfant auront une fréquence normale au repos plus élevée que chez l’adulte. Des traitements faisant baisser la fréquence cardiaque doivent être pris en compte pour en évaluer l’efficacité ou le surdosage en cas de bradycardie importante. Les sportifs auront quant à eux une fréquence de repos souvent plus basse physiologiquement. Une fréquence élevée peut être une conséquence de certaines pathologies (Embolie Pulmonaire, fièvre,…) ou une pathologie propre (Tachycardie Ventriculaire, Torsade de pointe,…).

• Régulier : Normalement le nœud sinusal délivre des influx électriques de façon régulière. Par conséquent, nous devons retrouver un rythme régulier, c’est-à-dire un binôme « ondes P et QRS » qui arrivent à intervalle fixe. Petite exception pour l’arythmie respiratoire qui correspond à une variabilité de la fréquence avec la respiration. La fréquence va très légèrement s’accélérer pendant l’inspiration alors qu’elle va très légèrement se ralentir avec l’expiration. Cela peut donner sur l’ECG un rythme irrégulier. Cette arythmie est très visible chez les jeunes enfants mais n’est pas pathologique.

• Sinusal : Lorsque l’on parle d’un rythme sinusal, cela veut dire que toutes les contractions des ventricules proviennent d’une stimulation du nœud sinusal. On dit souvent que chaque QRS doit être précédé par une onde P. Mais attention, il faut s’assurer que l’onde P présente avant le QRS est bien conduite aux ventricules.

2. Espace PR ou PQ

Il se calcule du début de l’onde P jusqu’au début du QRS (onde R ou onde Q). Il doit être fixe et compris entre 0,12 seconde et 0,20 seconde. Il représente la qualité de la conduction au niveau des oreillettes et du nœud atrioventriculaire. Il ne doit jamais y avoir d’onde P sans QRS derrière (onde P bloquée).

Si vous voyez une ou des ondes P bloquées, pensez à bien toutes les repérer pour interpréter l’ECG en ayant toutes les informations. Cela peut vous permettre de découvrir des ondes P cachées dans les QRS, dans le segment ST ou dans les ondes T. Cela est souvent synonyme de dissociation atrioventriculaire et donc de BAV complet.

3. Complexe QRS

• Durée des QRS : un QRS dit fin doit avoir une durée inférieure à 0,12 seconde. Cela veut dire que l’influx électrique emprunte les voies de conduction normale. Au-delà de 0,12 seconde, les QRS sont dit larges et orientent soit vers un bloc de branche complet ou vers un trouble du rythme ventriculaire. Des QRS entre 0,10 et 0,12 seconde peuvent correspondre à un bloc incomplet (droit ou gauche) ou à un hémibloc.

• Morphologie : la morphologie des QRS va permettre de faire le diagnostic des différents blocs de branche complet, incomplet et des hémiblocs. Ils possèdent chacun une morphologie des QRS qui leur est propre.

• Ondes Q : si la première onde du QRS est négative, il s’agit d’une onde Q. Elles sont physiologiques en V5-V6 et dans les dérivations frontales mais dans certaines conditions. Elles doivent avoir une durée < 0,03 s (moins d’un petit carreau) et une amplitude < ¼ de l’onde R. L’onde R étant la première onde positive du QRS. En V2 et V3, il ne doit pas y avoir d’onde Q. En V1-aVR et parfois DIII, on peut retrouver un aspect QR (QRS n’ayant qu’une onde négative). En dehors de cela, elles vont être le signe de nécrose ou de séquelle de nécrose myocardique si elles sont présentes dans un territoire spécifique.

• L’axe : il correspond à la direction principale de la contraction des 2 ventricules. Une électrode qui voit la contraction arriver vers elle va donner une déflexion positive sur l’ECG = si dans une dérivation le QRS est majoritairement positif, cela veut dire que l’influx électrique se dirige dans la moitié du cadran vers cette dérivation. Un axe normal est en général entre 0° et 90° mais un axe gauche est souvent considéré comme normal.

Si en DI et en DII, les QRS sont majoritairement positifs, cela veut dire que l’axe est dit normal.

L’axe est un argument parmi d’autres qui vous permettra d’étayer votre diagnostic. Vous trouverez les différents axes possibles sur le schéma ci-dessous.

4. Segment ST

Le segment ST doit être isoélectrique au segment PR ou PQ. Pour savoir si le segment ST est iso, sus ou sous-décalé, on va comparer la position du point J (début du segment ST) par rapport au segment PR ou PQ, comme noté sur le schéma.

Il existe des modifications du segment ST physiologique dans certaines variantes de la normale.

On y retrouve la repolarisation masculine ou féminine qui donne un aspect de sus-décalage du segment ST V2-V4 avec des on des T amples mais toujours asymétriques (Cf schéma ci-contre). Les aspects sont plus marqués chez les hommes que chez les femmes.

La repolarisation précoce quant à elle donne un aspect typique avec le point J qui prend la forme d’une onde J sus-décalé (V3 à V5), souvent suivi par un sus-décalage du segment ST comme le montre le schéma ci-contre.

5. Ondes T

• Les ondes T doivent être positives dans toutes les dérivations sauf aVR et +/- V1. On peut parfois retrouver des ondes T négatives ou plates en DIII et aVL.

La repolarisation juvénile correspond à des ondes T négatives de V1 à V3 qui se positiveront progressivement avec l’âge. Elle fait partie des variantes de la normale.

• Elles doivent être asymétriques avec une montée plus lente et une descente plus rapide. Si les ondes T perdent leur aspect asymétrique, cela est pathologique.
• Les ondes T (repolarisation ventriculaire) doivent être proportionnelles aux QRS (dépolarisation ventriculaire). Une onde T est dite ample si son amplitude dépasse 75 % de l’amplitude du QRS.

Dans les repolarisations masculine/féminine/précoce, les ondes T seront amples mais non pathologiques.

Pour Aller plus loin :

L’ECG 12 dérivations est le plus utilisé et peut apporter beaucoup d’informations. Mais dans certains cas, il sera nécessaire de le compléter avec quelques dérivations supplémentaires. En cas de suspicion de SCA (Syndrome Coronarien Aigu), de douleur thoracique atypique, épigastrique ou tout simplement en cas de doute, l’ECG 18 dérivations sera une aide pour compléter l’analyse. Comment faire dans ce cas ? On vous explique   

Article rédigé en collaboration avec Jérôme Molinaro, formateur et auteur de ECG pour tous, Comprendre, analyser, agir.

Pourquoi faire un ECG 18 dérivations avec un 12 ? 

Un ECG 18 dérivations est généralement réalisé pour écarter ou confirmer une hypothèse de problème coronarien. Il permet, avec le 12 dérivations de cartographier l’ensemble du myocarde. A la recherche de signes en rapport avec un problème coronarien. 

Pour tout ce qui est troubles du rythme et de la conduction, l’ECG 18 dérivations n’a pas d’intérêt. Mais pour toutes suspicions d’un problème coronarien, il va permettre de ne pas passer à côté d’une urgence. Il a donc toute sa place dans le diagnostic, d’autant plus que la pose d’électrode n’a aucune contre-indication.  

Ainsi, dans la plupart des cas, un examen 12 dérivations est amplement suffisant. Aussi, par souci d’économies, de nombreux professionnels de santé préfèrent opter pour un modèle standard. Heureusement, avec un minimum de connaissances, il est possible de réaliser un ECG 18 dérivations avec un 12.  

Comment faire un ECG 18 dérivations avec un 12 ?  

Si votre électrocardiographe ne vous permet pas de faire un 12 dérivations et un ECG 18 dérivations en même temps, pas de panique, je vais vous expliquer comment faire.  

Commencez déjà par réaliser votre ECG 12 dérivations standard et imprimez-le.  

Ensuite procédez comme indiqué :  

• Commencez à coller les électrodes du 18D avec V7-V8-V9 et V3R-V4R (certains consensus proposent d’ajouter une dérivation : V5R) Pour apprendre comment positionner correctement les électrodes postérieures et droites, rendez-vous sur notre article “ECG 18 dérivations : la position des électrodes”  

• Pour les dérivations postérieures, prenez le brin de V4 et mettez-le en V7 puis V5 en V8 et V6 en V9  

• En ce qui concerne les dérivations droites, prenez le brin de V1 et mettez-le en V5R puis V2 en V3R et V3 en V4R.  

• Vous pouvez maintenant imprimer un nouveau tracé   

Attention ! Pensez bien à changer sur le papier le nom des dérivations ou à noter qu’il s’agit des dérivations droites et postérieurs.  

Comment interpréter un ECG 12 + 6 dérivations ?  

L’interprétation d’un ECG 18 dérivations ne diffère pas de l’analyse d’un 12 dérivations. En revanche, l’interprétation de cet électrocardiogramme va se cibler sur les signes de problèmes coronariens donc sur les modifications du segment ST mais aussi sur l’apparition possible d’ondes Q de nécrose.  

Si vous souhaitez en savoir plus sur l’interprétation ECG, nous vous recommandons la lecture de notre article “Comment lire un ECG”, également co-écrit avec Jérôme Molinaro.  

Attention !  En fonction de votre modèle d’appareil vous ne pourrez pas vous fier à l’interprétation automatique. Certains modèles comme les Cardiomate 3, 6 ou 12 comprennent une fonctionnalité permettant de spécifier à l’appareil que les électrodes sont positionnées sur le dos ou à droite. Il analysera différemment le signal électrique en fonction de sa source. Dans le cas contraire, l’interprétation automatique sera complètement faussée.    

L’ECG 18 dérivations est un examen complet, très utile dans des cas précis de suspicion de troubles coronariens. Mais dans la plupart des cas, un ECG 12 dérivations est déjà largement suffisant. En fonction de votre pratique, il n’est pas toujours nécessaire de s’équiper avec un appareil doté des 16 brins de l’ECG 18 dérivations. En revanche, si vous effectuez beaucoup d’ECG et cherchez à gagner du temps et à faciliter votre lecture des résultats d’examen, vous serez sûrement tenté de vous équiper avec un appareil performant. Nous vous invitons à découvrir le Cardiomate EVI 10’’ 18 dérivations, offrant la possibilité de réaliser à la fois des ECG 12, 15 et 18 dérivations, tout en restant accessible.